终末期肾病，透析还是肾移植？

在日常生活中，大多数人对慢性肾病乃至于俗称“尿毒症”的终末期肾病（ESRD）都有一定了解，这不仅仅是因为各种影视剧中频繁出现的“尿毒症”、“透析”相关的剧情，还和我国的基本国情——慢性肾病发病率高达10%以上密切相关。众所周知，由于“尿毒症”患者的肾脏功能已被破坏殆尽，患者几乎不可避免地面对选择透析治疗，或是进行肾脏移植术的困境。实际上，这两种治疗“尿毒症”的手段可谓是各有独到之处，它们在肾脏医学也一直处于互相补充的地位。

艰辛的“透析治疗之路”

透析治疗作为一种存在已久的ESRD治疗手段，在我国有着非常高的知名度。这种治疗通过利用“人工肾”设备的半透膜或是患者自身的腹膜，将患者血液除去有毒代谢物后再回输入循环，从而达到缓解肾衰竭由有毒代谢物蓄积导致的症状，在一定程度上替代患者的肾脏的目的。目前为止，血液透析（HD）在ESRD患者的长期治疗中扮演着重要角色，而新近被人们认识的腹膜透析，也在各大医院得以开展。

尽管在HD刚刚面世的时候，这种治疗手段要求患者每周到医院接受2~4次透析的特性被大多数患者和医生所诟病，但随着透析治疗社区化工作的不断开展，大多数患者已经可以将HD当做一种生活方式来看待（正如其他很多慢性病的社区治疗一样）。除此之外，HD治疗还具有成本低廉（在我国HD的绝大部分内容属于医疗保险的报销范围）、可有效缓解ESRD相关症状等优点，也使其如今已受到了相当一部分患者的欢迎。而腹膜透析治疗通过腹膜完成肾脏替代的特点，使其能够由患者在医生指导下自行开展，一定程度上解决了HD需要频繁就医的缺点。

然而随着透析治疗在全球范围内的广泛开展，它的缺点也开始逐渐暴露出来。HD治疗的局限性可以用一句话概括，“几乎没有人能坚持超过10年的透析治疗”，这一方面是因为前面已经提到过的依从性问题（由于流程繁琐导致患者难以长期坚持规律治疗），另一方面则是因为透析作为肾脏的一种替代措施，难以真正完成正常肾脏的全部功能，而那些不能被透析所解决的ESRD症状，则会在长期治疗中“露出獠牙”，最终导致严重后果。

肾脏具有清除体内的代谢性有毒产物的功能，这一点很多人都知道，然而实际上，这并不是肾脏工作的全部。除了清除有毒代谢产物，肾脏还通过分泌促红细胞生成素（EPO）来调节人体的红细胞生成，也在人体的矿盐（钙、镁、磷酸盐）和电解质（钠离子、钾离子）平衡中发挥着重要角色。而HD无法替代肾脏完成这两种功能，从而导致绝大多数接受透析治疗的患者不仅容易发生矿盐代谢和电解质紊乱，还会因贫血而使生活质量严重下降。

虽然ESRD患者的贫血（肾性贫血）已经在很大程度上被EPO治疗所改善，但目前的医学水平依然很难完美解决他们所患的矿盐代谢和电解质紊乱。例如很多ESRD患者体内的磷酸盐水平远高于常人（“高磷血症”），同时由于维生素D的活化受损（维生素D需要经肾脏活化才能发挥调节效应），调节钙的内分泌腺——甲状旁腺的功能也会受到很大影响，患者往往需要服用多种药物来调节体内的矿盐代谢，这些药物昂贵的价格在无形之中增加了透析的成本。而与相对慢性的矿盐代谢失调相比，电解质失衡所导致的血液钾离子含量更高（“高钾血症”）可以在数小时内导致致命后果，这进一步加大了医生对ESRD患者管理的难度。

肾脏移植，理想与现实的差距

由于透析治疗难以完全替代ESRD患者的肾脏功能，肾脏移植这种给患者直接植入功能正常肾脏的治疗方式，曾经一度被认为是拯救ESRD患者的“大救星”。尤其是在移植医学界在20世纪80年代有了突破性进展——发现能够有效选择性抑制免疫排斥反应的免疫抑制剂环孢素之后，各大医院的肾移植治疗也有如雨后春笋一般广泛开展。

与透析治疗相比，肾脏移植的优点显而易见：能够让患者长期拥有正常肾功能，回归正常生活；完整替代病变肾脏的全部工作，避免透析相关的并发症；尽管短期费用非常高昂，但从长期治疗的角度看比透析更加经济。因此随着医学界对透析治疗并发症的研究更为深入和肾移植自身的不断进步，肾移植治疗也已经成为ESRD的重要疗法，每年全球各地都有数以万计的患者接受肾移植。

然而正如一句流行语所言，“理想很丰满，现实很骨感”，在经过了肾移植治疗的初期建设之后，医生们也发现了肾移植和理想的差距之处。由于移植进患者体内的肾脏属于异体器官，会被免疫系统识别为“入侵物”所排斥，因此患者必须在肾移植开始前便开始免疫抑制治疗，并持续终身免疫抑制。而尽管医学界在不断研究更加选择性地作用于免疫排斥反应的药物，目前的免疫抑制治疗依然会对患者的正常免疫力造成很大影响（在那些由于器官排斥风险较高，而接受强度更高的免疫抑制的患者中更为明显）。这种人为免疫抑制对患者的影响便是，很多肾移植患者会死于免疫抑制期间发生的感染，或是在接受移植数年之后患上恶性肿瘤。

除此之外，由于肾移植治疗的器官需要从人体（也就是器官移植所说的“供体”）获取，而在全球范围内，签署器官捐献协议的身故者依然少之又少，这就直接导致了两个问题：一是肾移植治疗的开展和研究要在很大程度上受到供体短缺的影响，二是广泛存在的肾脏移植需求，直接导致了非法器官交易和“移植旅游”现象（患者为了进行肾移植，而前往供体数量相对较多的发展中国家进行移植）的产生。

鉴于透析治疗和肾脏移植这两种主要的ESRD治疗方式都有着各自的优点和缺点，对于大多数ESRD患者而言，选择治疗方式可谓是十分重要。一般而言，透析治疗对于需要短期内改善相关症状的患者、老年患者比较适用，也可以作为等待肾移植期间的过渡疗法；而肾脏移植则更加适合年轻、有合适供体和条件进行肾移植的患者，以及由于透析相关并发症而难以继续接受透析治疗的患者。

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发布媒体：好百科 作者：陆远熙