“完美”的器官移植，还有多远？

三千多年以来，器官移植一向被视为“神话”一般的存在，甚至在很多文明的资料之中，都能找到与之相关的传说（例如印度神话的湿婆“换头术”、古罗马神话中的“黑腿奇迹”）。自从1933年乌克兰医生Voronoy在肾脏移植领域做出了大胆尝试以来，经过漫长艰难的发展，器官移植已经从神话走向了现实，成为挽救终末期器官衰竭患者的“希望之光”。然而，当今的器官移植技术远非十全十美，器官移植在拯救生命的同时，也留给了我们不少疑问和思考。我们不妨通过这篇文章，对这些问题进行简单的回顾。

实现器官移植的障碍

器官移植的真正崛起，很大程度上要归功于现代免疫抑制治疗和新型免疫抑制剂的发展。正如前面所述，尽管1933年医学界就已经开始了器官移植的尝试，但早期的这些移植几乎无一例外地以失败告终（除了1954年零星开始的同卵双胞胎间器官移植），究其原因，正是受者的免疫系统将供者的器官识别为“异物”，从而通过免疫反应使移植器官迅速失去功能，也就是发生了“免疫排斥反应”。一般情况下，同种但DNA不尽相同（“异体”）的器官移植进人体，会经历免疫系统的三次“冲击”：

超急性排斥反应：倘若移植受者在接受移植时未能建立起接纳器官的免疫抑制环境，或是受者与移植器官之间配型严重不合、受者免疫系统由于某些原因提前识别供者细胞为“异物”等情况发生，在器官与受者血液循环建立连接的短时间（通常在手术结束前）内，免疫系统会迅速识别出移植器官，使“巡查兵”补体立即活跃，器官往往在短时间内即彻底坏死。目前的医学水平尚不能防止这种排斥的发生。

急性排斥反应：于移植后前几个月发生的急性排斥反应，通常由患者接受的免疫抑制强度不足、患者针对器官的特异性免疫反应较强等因素引起。在急性排斥反应中，受到器官刺激的T淋巴细胞（以及随后被“调动”的B淋巴细胞）会对移植器官的组织和血管造成严重破坏，从而使器官失去功能。急性排斥反应会导致相当一部分移植物失去功能，即使成功逆转，也会对移植物造成很大损伤。

慢性排斥反应：慢性排斥反应发生在移植手术完成数年后，引起慢性排斥反应的主要危险因素同样是免疫抑制强度不足。与前两种排斥反应“快刀斩乱麻”相比，慢性排斥反应更多地像是在“温水煮青蛙”，移植器官在免疫系统（主要是T淋巴细胞）的持续小强度攻击下，组织和血管会发生缓慢但难以逆转的病变，患者的器官功能也会逐渐下降，直到移植物彻底失去功能。

排斥反应，如何避免？

由于免疫排斥反应的发生，在很大程度上都要依赖于T淋巴细胞的功能，因此当今的各种免疫抑制治疗实际上都是在尽可能地让T淋巴细胞“休眠”。例如器官移植领域最成功的免疫抑制剂——环孢素，就是通过抑制T淋巴细胞复制和活化所必须的钙调神经磷酸酶，从而让T淋巴细胞“休眠”的同时，对人体大部分针对病原体的正常免疫不受影响；而用于移植前营造免疫抑制环境的抗淋巴细胞抗体，则可以直接破坏血液循环中的T淋巴细胞；作为免疫抑制治疗关键一环的抗增殖药物，能够直接干扰T淋巴细胞复制的关键步骤的同时，对正常细胞复制影响甚微。

然而，目前的免疫抑制治疗虽然已经拥有很多种久经考验的联合方案，但真正的疗效却远不能令人满意：在最常开展的肾脏移植中，尸体肾脏移植患者只有75%能在术后生存5年，活体肾脏移植的这一数字也仅为80%；尸体肝脏移植患者有70%能在术后生存5年，而由于活体肝移植是利用供者的半个肝脏进行移植，这一数字则低至60%。而影响移植受者长期生存的主要因素之一，便是难以控制的排斥反应。当然，医学界也在探讨应用更为有效、更具选择性的药物来抑制免疫排斥反应，其中能够调节（而非单纯抑制）免疫系统功能的药物西罗莫司和依维莫司，以及阻碍T淋巴细胞刺激信号传导的生物制剂贝拉西普，已经取得了可喜的成果，并在临床上得到了一定应用。

免疫抑制剂，一柄“双刃剑”？

免疫抑制剂对器官移植的贡献自然不言而喻，然而值得一提的是，免疫抑制剂不仅会阻碍排斥反应发生，也会对机体抵御病原体入侵的能力形成干扰，这样一来，接受免疫抑制治疗的患者会不可避免地处在感染性疾病的高患病风险之中。更加令人担心的是，T淋巴细胞的另一个重要功能，正是监视并清除体内由于基因异常而恶变的细胞，从而防止癌症的发生，而抑制T淋巴细胞功能的药物，也会不同程度上增加移植受者患上恶性肿瘤的风险。

对于移植受者而言，尽管大多数基本的针对病原体的免疫反应并未受损，但当受者接触一些需要免疫系统“特殊对待”的病原体（如结核分枝杆菌、各种真菌，以及不会导致正常人患病的“机会性病原体”等）时，受损的T淋巴细胞功能会直接导致免疫系统无法对这些病原体发动攻击，受者便很容易患上此类病原体导致的严重感染。尤其是近些年来，免疫抑制手段的进步使得很多移植受者得以存活5年、10年甚至更长时间，在这些长期生存的受者之中，各种感染的发生不仅会直接影响寿命，也会造成生活质量的严重下降。

除此之外，移植受者居高不下的恶性肿瘤发病率，也在一定程度上阻碍了器官移植的发展。维持移植器官存活所必须的免疫抑制治疗基本会对T淋巴细胞造成完全抑制，这直接导致T淋巴细胞监视清除恶变细胞的能力受损；此外，很多机会性病原体（如感染了大多数正常人的Epstein-Barr病毒）本身即可在免疫系统缺陷的情况下导致肿瘤，这些和机会性病原体相关的肿瘤往往恶性程度更高、更加难以治疗。移植患者中最常发生的恶性肿瘤为各种皮肤癌（如基底细胞癌、鳞状细胞癌和恶性黑素瘤）、淋巴瘤（尤其是和Epstein-Barr病毒相关的一些淋巴瘤，以及移植患者独有的移植后淋巴增生障碍（PTLD）），以及和人类乳头瘤病毒（HPV）相关的宫颈癌、口腔癌等。

针对免疫抑制剂带来的种种负面效应，医学界的对策则是寻找对免疫系统干扰更小、抑制排斥反应更具特异性的免疫抑制剂，然而除了前面所述的西罗莫司和依维莫司能显著减少恶性肿瘤发病率（这一效果部分是因为它们能够对细胞增殖具有广泛的调节作用，依维莫司更是广泛应用的抗癌药物），其他的疗法仍难取得突破性进展。

器官捐献，何时才能突破障碍？

器官移植的重重阻碍之中，最具威胁、也是和普通大众相关度最高的，恰恰就是器官供体的短缺问题。不仅仅是在中国等深受“身后留全尸，方可入土为安”这一传统观念影响的东亚国家，很多欧美发达国家近些年来也面临捐献器官的身故人士大幅减少、器官移植严重受供体数量限制的困境。而器官捐献的推动受阻，带来的影响可远非大家所想象的那样简单。

器官供体的短缺所带来的最著名影响，就是使不少有望重获新生的终末期器官衰竭患者在痛苦中去世。由于目前供体-受体的数目严重不匹配，加之像透析那样的器官替代疗法并不适用于所有患者（更何况终末期肝病还没有非常有效的器官替代疗法），全球范围内每年都有许多患者受这样的情况所迫，只能放弃生的希望，接受姑息治疗。此外，供体短缺导致器官替代疗法（如终末期肾病的透析、晚期心力衰竭的左心室辅助装置）的发展，但器官替代疗法的长期疗效并不理想，有时甚至会为未来的器官移植形成障碍（例如左心室辅助装置存在严重的感染问题）。而供体短缺所催生的“移植旅游”（即患者为接受移植而前往供体丰富的发展中国家就医）现象不仅会加重器官非法买卖的问题，还会在一定程度上增加移植受者的感染、手术意外等风险。

目前为止针对器官供体短缺问题，国际上依然缺乏有效的解决手段。要想缓解器官供体短缺带来的困境，消除民众心中对器官捐献的误解是最有效的方法。不过在这一方面，各国恐怕要有很长的路要走。

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发布媒体：好百科 作者：陆远熙