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从摇篮到坟墓的免费医疗：谈谈前苏联医疗的兴衰

看北朝 2017-10-03 浏览72次

有人在AskHistorians 问苏联医疗，Minardi-Man长篇作答。这里只截取部分加以翻译。翻译相当草率，请参考原文。

楼主问了个有意思的问题。

我得先指出，就许多方面而言，我们很难公平比较苏联和西方工业国（美国，特别是西欧和加拿大）的医疗系统的质与量。不管苏联领袖如何宣传，苏联在经济上远远没有达到其冷战对手的水平。虽然说很难准确计算苏联GDP数字（统计数字的偏差、巨大的灰色经济），但仅就GDP而言，1990年苏联的人均GDP是1万美元，不到美国的一半。

简而言之，在了解了苏联的经济发展水平的前提条件下，可以说苏联的医疗系统非常发达。当然其也存在不少局限性。一些西方评论人士说苏联是世界上最发达的欠发达国家。这句话尤其适用于苏联的医疗系统。

首先来谈一下大的历史背景。

十月革命以前，几乎可以说俄国没有医疗体系——对于居住在中心城市之外的广大俄国人来说，成体系的医疗机制完全不存在。如果你住在俄国农村，能碰上受过正规训练的医生那是撞上大运了。在农村行医的要么是没有受过正规训练的人，要么是教会人士。虽说20世纪初俄国医学开始大发展，其仍然远远落后于同时期的美国和西欧。其医疗普及程度也相当有限。

苏联草创之际便着手建立社会化的医疗体系。其核心模式是中央主导，财政支持，全民享有。苏联宪法明确保障公民的医疗权，这也使苏联成为世界上第一个向全体公民承诺从摇篮到坟墓的免费医疗的国家。这个体系以其缔造者命名为谢玛什科(Semashko)模式。这个模式的基础是区（district）一级医疗卫生委员会和区一级的医生。各级医疗卫生工作者都是国家工作人员。

在苏联存在的前三、四十年间，这个医疗体系与沙俄时代相比可谓是巨大的进步——新生儿死亡率大幅下降，而人均寿命大幅提升（但是这个数字受到二战和战前大饥荒的影响），各类传染病（如霍乱、伤寒、肺结核）发病率也大规模下降。

苏联政府在总体上认识到了面临任务的复杂性。这个国家的基础设施落后，任何“先进”的医疗手段离开了大城市都行不通。所以苏联医疗以预防手段为先，重在预防数十种常见传染病和流行病，并提供全民接种和免疫。这一做法在全球各个共产主义国家（至少那些真试图创建医疗系统的国家）是一个普遍做法。在朝鲜这个活化石，你依然能看到类似（但极端化的）体系。由于政府可以控制人民生活的方方面面，且无需考虑个人隐私，预防医疗在这些国家比在西方民主国家推行起来容易许多。

此外，医疗的重点服务对象是市民和工人，这也使得医疗战线成为二三十年代农村集体化和加速工业化的附庸。医务工作者工资较低，也导致大量医务工作者是女性。当时不工作的合法理由之一是生病，而这要求医生开具的证明。

简单廉价的强制年度体检旨在及早发现疾病以便医治。强制接种也是如此。苏联医疗事业早年把重心放在简单廉价的预防手段（包括个人卫生），这使得其能够在不花大钱的前提下极大促进这个国家的整体健康水平——年轻人少有死于慢性疾病，而多受各种小病困扰。只要病人附近有个靠谱的医生就能有效治疗这些小病。

这也意味着，虽然苏联早期的医疗体系可以有效处理骨折和霍乱，其对复杂疾病和精神疾病却无能为力。但无论如何，这个工作方针使得苏联的人均寿命在1960年达到顶峰——70岁，其中男性64岁，女性73岁。作为对比，法国是男性67.5岁，女性74.7岁。美国则分别是66.8岁和73.7岁。作为一个事实上的欠发达国家，苏联人均医生的数量也相当大 ————在其各个历史时期，每万人中有33名到35名医生不等，在70年代末则高达37名。美国同时期每万人中则只有19到20名医生。今天，俄国和其他一些东欧国家继承了苏联的这一遗产，依然保有较高的医生数量。俄国每万人中有33.06名医生，高于美国（25.54）和加拿大（33.27），与法国（32.27）相当。

可是，这个方针面临边际收入下降的问题。到了60年代，苏联医疗在消灭传染病、提供初级医疗保障方面取得的成果已经荣光失色。从这个时代开始，非暴力性死亡的主要原因是心血管疾病。这一现象其实在工业国家非常普遍————低传染病发病率，但是心血管疾病和癌症发病率开始上升。

苏联的医疗系统并没有很好适应城市化、老龄化的人口。药物滥用的恶果也开始显现。在医疗方面的投入也没有相应增加。据估计，60到70年代，苏联在医疗方面的财政支出始终在百分之二三左右。作为对比，美国从1960年的百分之五，上涨到1983年的百分之八。同时出现的苏联经济衰退使得情况雪上加霜。70年代早期，苏联成为世界上唯一一个人均寿命下降的主要工业国（1982年苏联的人均寿命在63到64岁之间），同时男性与女性的人均寿命也加大了（10岁到12岁左右）。

从那个时候开始，医疗的质量也开始下降。虽然医生群体数量庞大，医疗设施没有现代化，药品稀缺。那时候病人家属到医院给病人带饭是常有的事，因为医院的食物很糟糕。医院过于拥挤、医院感染也是老问题。一些低级错误，比如搞错输血血型、针头消毒不当也开始常见。新生儿死亡率与整体死亡率都开始上升。医务工作者工资低下的后果就是训练水平和行医质量低于西方国家（这在处理简单小病上不是个问题）。早年强调基本技能忽视科学知识的训练体制并缺乏改革开始成为问题。

早年强调预防医疗，也导致在购买现代医疗设备方面经费不足。70年代晚期，全苏联心脏起搏器数量不足1000台，透析机不足150台，CT大约是50台。如注射器、床单、胶管等一次性消耗品甚至被循环使用。汽车、建筑材料、纺织品等也是供给混乱。即便医院和诊所有车（比如急救、上门医疗），也难以搞到汽油。半数以上的X光胶片质量太差无法使用。医生和护士每年花上整整11天手抄病历。

到了70年代末80年代初，长期的经费不足导致苏联医疗在其长项也就是预防医疗上开始出问题。流感发病率以及流感导致死亡率上升。伤寒、佝偻病开始复出。癌症的早期诊断也落后于西方。半数以上的癌症到了晚期才被诊断。酗酒开始成为严重的问题，每年高达上万人死于酗酒导致的事故。到了80年代末，艾滋病发病率近乎达到流行病水平。

早年苏联医疗体系的平等色彩也开始消失。为了享受到更好的个人化医疗，病人开始贿赂医生。到了80年代，为了得到及时像样的医疗，几乎处处要贿赂。虽说医疗理论上是免费的，贿赂等各项费用加起来有时候超出了一个月的平均工资。

那时实际上存在两个独立的医疗系统。大多数人去卫生部办的诊所和医院，这占了全国医疗机构的94%。同时一个封闭的系统给精英们提供更好的医疗，其经费条件远远超出普通机构。

改革的企图没有能够阻挡死亡率上升和寿命下降的大潮。苏联整体的崩溃导致人均寿命的进一步下降。我个人以为俄国和东欧国家的医务工作者是国家在贫困转型时期的无名英雄。医生得靠微薄工资勉强度日，甚至有时要找兼职，或者在人们最需要他们的时候却不得不务农。

参考书与报告：

"Health Care in the Soviet Union and Eastern Europe" by Michael Kaser (1976)

"The Organization of Soviet Medical Care" by Michael Ryan (1978)

"Doctor and Patient in Soviet Russia" by Mark Field (1957)

"Soviet Socialized Medicine" by Mark Field (1967)

"Principles of Health Planning in the USSR" by Georgiy Popov for WHO (1971)

"A Comparison of the US and Soviet Economies" by the CIA (1985) - although often deriving erroneous conclusions, it presents a lot of interesting data, albeit often without providing reliable references.

参考论文：

"Soviet Health Care System" by David S. Friedenberg (1987)

"Health Care in the Soviet Union" by Constance Holden (1981)

"Recollections of Nursing and Health Care in the Soviet Union" by Walter S. Fahey (1987)

"Soviet Health Care and Perestroika" by Daniel S. Schultz and Michael P. Rafferty (1990)

"Nursing and Health Care in the Soviet Union" by Catherine Anthony-Tka

注：本文所有图片均来源于网络。

本文作者：polyakov（译）